Pierre Lombrail

Inégalités de santé, information et communication

Table des matières

1Les éditeurs de ce numéro ont souhaité une contribution sur la santé en lien avec le thème des inégalités. Enseignant-chercheur en santé publique, médecin, j’essaierai de faire le lien avec les objets de la Société Française des Sciences de l’Information et de la Communication. Je commencerai par définir le sujet, les inégalités de santé et leurs déterminants, avant d’aborder quelques questions relatives aux sciences de l’information et de la communication, en contrastant leurs apports et leurs limites en matière de lutte contre les inégalités sociales de santé.

Inégalités de santé, cadre explicatif et pistes d’action

2On distingue classiquement disparités de santé et inégalités de santé, pour désigner sous ce dernier vocable la part évitable des différences que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 2008) attribue à un ensemble de « déterminants sociaux de la santé ». Ce qui fait qualifier ces différences d’inégalités du fait de leur caractère injuste, car lié justement à des inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources dans la société.

3Le modèle de l’OMS distingue les déterminants sociaux de la santé à proprement parler, considérés comme déterminants intermédiaires, car ils font le pont entre l’état de santé de la population et les déterminants qu’elle nomme structurels et qu’elle considère comme les déterminants sociaux des inégalités de santé. Pour le dire plus simplement, si la santé est fortement corrélée au niveau d’éducation de chaque individu (déterminant intermédiaire), ce dernier dépend de la qualité du système d’éducation et de l’importance que la société accorde à ce dernier (déterminant structurel, lui-même inséré dans un contexte socio-culturel national propre à chaque pays). Plus concrètement, les inégalités scolaires sont fortes dans notre pays (Fellouzis et al., 2016). Ceci a des conséquences majeures en termes d’état de santé, le niveau d’études stratifiant fortement les états de santé (DREES et Santé publique France, 2017).

4Parmi les déterminants intermédiaires, l’OMS distingue 3 ensembles : les facteurs psycho-sociaux (qu’on pense aux risques psycho-sociaux en milieu de travail), les circonstances matérielles (pouvoir d’achat, qualité du logement, accès aux transports…) et les comportements et autres facteurs individuels, y compris biologiques¹. Parmi les déterminants structurels, ceux qui découlent de la différenciation sociale au sein d’un groupe, trois influent plus particulièrement sur les déterminants intermédiaires de la santé : la répartition des revenus, des emplois (accès à l’emploi et type d’emploi occupé) et de l’accès à l’éducation. Mais ceci ne saurait occulter les inégalités liées au genre, à l’appartenance culturelle ou « ethnique »² pas plus que l’importance du capital social individuel et de la cohésion sociale, qu’il s’agisse de la solidarité familiale, de la sociabilité de voisinage ou plus généralement de la modération, ou de l’exagération des écarts entre statuts sociaux (Wilkinson, 2010) quand certains, comme François Dubet (2014) considèrent que notre société a fait « le choix de l’inégalité ». Ces déterminants s’ajoutent et potentialisent leurs effets tout au long de l’existence avec un effet péjoratif qui se traduit par des écarts d’espérance de vie majeurs : parmi les 5 % les plus aisés, l’espérance de vie à la naissance des hommes est de 84,4 ans, contre 71,7 ans parmi les 5 % les plus pauvres, soit 13 ans d’écart (Blanpain et al., 2018). Ce sont les mêmes qui cumulent expositions à des conditions de vie défavorables, maladies chroniques et difficultés d’accès aux droits et aux soins. Ce qui achève cette description du cadre général de compréhension des inégalités de santé (ISS) par un élément débattu : le rôle du système de santé. Longtemps minoré, par les économistes de la santé notamment, il apparait majeur à l’heure du vieillissement de la population avec un poids grandissant des maladies chroniques (y compris les atteintes à la santé mentale) et la montée de la perte d’autonomie.

5De ce cadre explicatif, intéressant en soi, l’OMS déduit des perspectives d’action visant à « réduire le fossé en une génération »³. Elle y souligne déjà l’importance de « sensibiliser l’opinion aux questions des déterminants sociaux de la santé », enjeu de communication majeur nous semble-t-il (la santé publique parle de plaidoyer). De fait, pour réduire les inégalités sociales de santé (ISS), elle suggère qu’il faut agir à différents points d’entrée : sur les sources de stratification sociale (inégalités scolaires, par exemple) ; sur les expositions différentielles (les ouvriers sont plus exposés aux risques physiques et chimiques au travail⁴) ; sur les vulnérabilités différentielles (les enfants sont plus vulnérables et c’est dès l’enfance que les ISS se constituent, voire dès la grossesse si on pense aux effets des expositions environnementales sur l’enfant à naître⁵) ; et sur les conséquences inégales de la maladie en termes sociaux, économiques et sanitaires (que ce soit la difficile reconnaissance de l’origine professionnelle de certains cancers ou les obstacles au rétablissement ou au retour à l’emploi des personnes atteintes de handicap psychique)⁶. L’OMS identifie trois pistes d’action prioritaires : des politiques pour agir sur les déterminants structurels et intermédiaires de la santé ; l’action intersectorielle ; la participation et l’empowerment. Nous essaierons de donner un exemple pour chacune d’elles illustrant le rôle potentiel de l’information et de la communication avant d’en exposer les limites.

Information et communication dans les stratégies de réduction des inégalités sociales de santé

Au niveau des politiques pour agir sur les déterminants structurels et intermédiaires de la santé

6Nous avons vu que l’éducation est un des déterminants structurels les plus puissants des ISS. Elle conditionne fortement le niveau d’un déterminant intermédiaire mis en évidence ces dernières années : la littératie en santé. Ce concept recouvre « les caractéristiques personnelles et les ressources sociales nécessaires aux individus et aux communautés afin d’accéder, comprendre, évaluer et utiliser l’information et les services pour prendre des décisions en santé » (OMS, 2015). Sa distribution est inégale selon l’appartenance sociale et singulièrement le niveau d’instruction ; une faible littératie en santé est associée défavorablement à un large éventail d’indicateurs de santé. A la fois pour agir sur la vulnérabilité différentielle des personnes concernées et pour contrer les conséquences défavorables de la maladie, améliorer la littératie en santé est une stratégie prometteuse. Les travaux de notre laboratoire montrent des rapports conceptuels et méthodologiques étroits avec l’éducation thérapeutique du patient⁷. Pallier les défauts de littératie en santé peut mobiliser des stratégies de communication simples, de l’adaptation sémantique des supports d’information⁸ jusqu’à la vérification de la compréhension du message de santé au terme d’une interaction (la Haute Autorité de Santé promouvant les méthodes de « teach back »). Au-delà, améliorer le niveau de littératie de personnes illétrées peut s’appuyer sur le fort intérêt des adultes pour les questions de santé et utiliser cette motivation pour agir à la racine du problème, l’illétrisme, et par voie de conséquence sur la littératie en santé⁹.

Information et communication dans l’action intersectorielle

7L’action intersectorielle renvoie à la prise de conscience que la santé relève de toutes les politiques (fiscalité, environnement, transports, agriculture parmi d’autres, et bien sûr éducation). Lutter contre les inégalités sociales de santé nécessite d’actionner tous les leviers disponibles pour diminuer les sources de stratification différentielle des déterminants de la santé. L’accès à une information fiable et la lutte contre la désinformation en font partie, ce que vise la politique publique actuelle avec la mise en ligne d’un portail d’information en santé « tout public » ou le déploiement d’une stratégie d’information nutritionnelle par exemple. Le Nutriscore, signalétique simple en face avant des emballages de produits alimentaires, vise à donner une information nutritionnelle facilement compréhensible et fiable aux consommateurs au moment de l’acte d’achat pour limiter la consommation d’aliments trop salés, trop gras ou trop sucrés. Son adoption, démarche volontaire pour les industriels et distributeurs, est plébiscitée par les associations de consommateurs, y compris celles qui défendent les intérêts des plus modestes, et cette stratégie semble effectivement susceptible de toucher un vaste public, y compris les catégories les plus à risque de la population (Julia et al., 2017). Vivement combattu par de puissants lobbys, son utilisation gagne au-delà de nos frontières (la Belgique et l’Espagne l’ont d’ores et déjà adopté).

8Un contre-exemple est donné en matière de publicité pour l’alcool. Que ce soit sous prétexte d’oenotourisme ou de défense de notre exception culturelle, tout est fait pour faciliter la promotion du vin et de son usage par les jeunes (les plus vieux étant déjà acquis à une consommation régulière) alors qu’il s’agit de la deuxième cause directe de mortalité dans notre pays après le tabac. Les travaux de Santé publique France (2017) et de l’INCa montrent que le public a tout à fait conscience des contradictions du discours des autorités en matière de lutte contre l’alcoolisme¹⁰ arbitrant trop souvent en faveur des intérêts immédiats de certains secteurs d’activité économique au détriment de la santé (avec des coûts immédiats et différés pourtant considérables). Face à ce matraquage publicitaire, Sante publique France tente de développer une contre-offensive mobilisant le potentiel du marketing social (Gallopel-Morvan, 2012). La communication est mobilisée au sein d’une stratégie visant également à agir sur la nature des produits, leur prix et leur accessibilité. Un des enjeux est de « dénormaliser » la consommation de certains produits (alcool, tabac) ou comportements et encourager ainsi des choix favorables à la santé.

Information et communication vis-à-vis de la participation et l’empowerment

9La promotion de l’autonomie en santé des personnes vivant avec une maladie chronique est un exemple dont l’intérêt n’échappera à personne vu le nombre de personnes concernées (20 millions dans notre pays au bas mot). Elle repose sur un accompagnement, inscrit dans la loi de modernisation de notre système de santé et qu’un groupe de travail national a défini comme une « Intervention complexe en santé, proposée dans la durée à des personnes en situation de vulnérabilité ou à risque pour leur santé, dans le but d’améliorer leurs capacités à décider pour leur santé et de renforcer leur motivation à agir et décider pour leur santé et à aspirer à une meilleure santé »¹¹. Ceci suppose d’agir sur 4 registres (individuel, organisationnel, communautaire et environnemental, au sens où une pleine autonomie ne peut s’épanouir que dans un environnement qui le permet). L’accès à l’information sur les ressources de l’environnement comme le soutien entre pairs sont déterminants. L’échange d’information et le partage d’expériences permis par les outils de communication modernes sont des mécanismes censés contribuer à l’atteinte de l’objectif visé.

Limites des stratégies d’information et de communication pour réduire les ISS

10Un des concepts-clés dans la lutte contre les ISS, avec celui d’aller vers, est celui d’universalisme proportionné (Affeltranger et al., 2018). Il a été mis en avant par la Commission des déterminants sociaux de l’OMS sur la foi du constat que des interventions de santé publique « génériques », c’est-à-dire délivrées uniformément, indépendamment des caractéristiques de publics pourtant variés auxquels elles s’adressent, sont de nature à renforcer les inégalités de santé. C’est habituellement le cas des campagnes de communication « grand public »¹². Pour que l’information atteigne l’ensemble des personnes concernées il est nécessaire, comme pour toute intervention de santé publique, d’adapter ses modalités et son intensité en fonction des destinataires. L’apport complémentaire de dispositifs d’interprétariat et de médiation est essentiel¹³. Ils ont été reconnus par la loi de 2016 et font l’objet de recommandations de la Haute Autorité de Santé (2017)¹⁴. Il n’est pas besoin d’insister auprès de spécialistes sur la grande technicité de l’entreprise, donc le besoin de formation et d’accompagnement méthodologique pour la mise en œuvre. Ceci transparait par exemple à la lecture du Health Literacy Universal Precautions Toolkit, 2nd Edition de l’équivalent américain du nord de notre HAS, la Agency for Healthcare Research and Quality¹⁵. Enfin, rappelons que, à supposer que l’information atteigne sa cible grâce à des moyens de communication adaptés, faciliter les choix favorables à la santé se heurte aux inégalités de conditions de vie et de travail qui permettent de mettre en application plus ou moins facilement les recommandations de santé.

11La lutte contre les ISS pâtit également des limites des systèmes d’information. Tant l’OMS que notre Haut Conseil de la Santé Publique insistent sur l’importance de la mesure, qu’il s’agisse de mettre cet objectif à l’agenda ou de mesurer les effets des actions entreprises. Parmi les enjeux évaluatifs, une question porte sur la place respective des systèmes d’information de routine (où les données permettant le suivi des ISS sont trop souvent absentes¹⁶) et de la collecte plus coûteuse d’information ad hoc, y compris sur des sujets d’intérêt identifiés par des membres de la collectivité¹⁷.

En guise de conclusion

12Les questions évoquées renvoient à des enjeux éthiques forts. Les débats sont vifs par exemple quant aux effets des technologies du soin de soi (applications, outils connectés) : certains leur accordent un pouvoir émancipateur quand d’autres y voient un nouvel avatar de la « conduite des conduites » foucaldienne dans un monde néolibéral où l’injonction à la performance individuelle enferme plus qu’elle ne promeut le pouvoir d’agir des individus (Petrataki, 2018). Plus largement, certains attirent l’attention sur le risque de stigmatisation inhérent à toute politique de prévention (toute action de communication en santé également ?) et invitent à se méfier des effets pervers : « les mesures préventives de dissuasion qui augmentent le coût financier ou symbolique de ces conduites [à risque] rendent plus précaire encore l’existence de ces populations [défavorisées] » (Peretti-Watel, 2013). Il s’agit d’un argument fort pour sortir de l’approche exclusive de la prévention par les comportements individuels pour s’attaquer aux déterminants structurels collectifs de ces comportements (Breton, 2013). Raymond Massé (2012) rappelle que ce qui caractérise probablement le mieux la santé publique serait « une attitude fondamentalement ambivalente entre, d’une part, une sensibilité aux valeurs de bienfaisance, de défense du bien commun, de l’engagement communautaire et, d’autre part, un profond arrimage aux valeurs de scientificité, d’efficacité, de rationalité et d’utilitarisme »… Apprenons à dépasser cette contradiction. N’oublions pas que « la santé publique [se doit d’être] au service du bien commun » (Jourdan, 2012). Il me semble qu’il en est de même des sciences de l’information et de la communication.

Bibliographie

Notes

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